Karpal Tünel Sendromu (KTS)
Karpal Tünel Sendromu'nun patofizyolojisi, risk faktörleri, tanı testleri ve modern cerrahi tedavi seçenekleri.
Özet
Karpal Tünel Sendromu'nun patofizyolojisi, risk faktörleri, tanı testleri ve modern cerrahi tedavi seçenekleri.
Karpal Tünel Sendromu (KTS), klinik pratikte en sık karşılaşılan tuzak nöropati olup, tüm periferik sinir sıkışması vakalarının %90'ını tek başına oluşturmaktadır. Anatomik olarak el bileğinde yer alan ve üst sınırını kalın transvers karpal bağın (fleksör retinakulum), alt ve yan sınırlarını ise karpal kemiklerin oluşturduğu dar "karpal tünel" içinden geçen median sinirin kronik basıya maruz kalması sonucunda gelişir.
Patofizyoloji ve Etiyolojik Risk Faktörleri
Karpal tünelin içi son derece sınırlı bir hacme sahiptir ve dokuz adet parmak fleksör tendonu ile birlikte median siniri barındırır. Sağlıklı bireylerde kanal içi istirahat basıncı 2 ila 10 mmHg arasındadır. Ancak tekrarlayıcı el bileği hareketlerinde, özellikle ekstrem bilek fleksiyonu ve ekstansiyonunda bu basınç aniden 8 ila 10 katına çıkarak patolojik seviyelere ulaşır. Sürekli artan intranevral kompresyon, sinirin mikrovasküler dolaşımını (kapiller kan akımını) kesintiye uğratarak iskemiye, ardından endonöryal ödeme ve nihayetinde sinir kılıfında demiyelinizasyona (kılıf hasarına) neden olur.
KTS etyolojisi multifaktöriyeldir. Epidemiyolojik olarak 40-60 yaş arası kadınlarda erkeklere oranla 3 kat daha sık saptanır. Risk faktörleri anatomik, sistemik ve mesleki olarak sınıflandırılabilir:
- Mesleki Faktörler: Sürekli titreşimli el aletleri kullanımı, uzun süreli bilgisayar klavyesi, fare kullanımı veya resim çizme gibi el bileğinin zorlandığı tekrarlayıcı hareketler riski ciddi oranda artırır.
- Sistemik Hastalıklar: Obezite riski iki katına çıkarırken, diyabetik nöropati, romatoid artrit (sinovyal hipertrofiye neden olur), hipotiroidizm, akromegali, böbrek yetmezliği ve gebelik (sıvı tutulumu) karpal kanal basıncını yükselten majör sistemik etmenlerdir.
- Anatomik Varyasyonlar: Ön koldan ele uzanan "Kare El Bileği Testi" pozitifliği (bileğin kalınlık/genişlik oranının >0.7 olması), ganglion kistleri, distal radius kırıkları ve el bileği artrozu mekanik sıkışmaya zemin hazırlar.
Semptomlar ve Teşhis
Hastalar klinikte genellikle gece uykudan uyandıran, başparmak, işaret parmağı, orta parmak ve yüzük parmağının dış yarısını kapsayan (median sinir dağılımı) ağrı, uyuşukluk ve "karıncalanma" (parestezi) şikayetleriyle başvurur. Semptomlar ilerledikçe, hastalar ellerini şiddetle sallayarak ("flick sign") kan akımını artırmaya ve ağrıyı hafifletmeye çalışırlar. Gündüzleri araç kullanırken veya telefon tutarken şikayetler artar. Hastalığın geç dönemlerinde median sinirin innerve ettiği tenar bölge (başparmak tabanı) kaslarında erime (atrofi), ince motor becerilerde kayıp ve elden obje düşürme başlar. Semptomların serçe parmağında da görülmesi KTS'yi ekarte ettirir ve ulnar sinir kompresyonunu işaret eder.
Tanıda klinik muayene, provokatif testler ve elektrofizyolojik ölçümler birleştirilir:
- Elektromiyografi (EMG): Tanıyı doğrulamak, patolojinin şiddetini belirlemek (hafif, orta, şiddetli) ve servikal radikülopatileri ekarte etmek için kullanılan altın standart testtir.
Klinik provokatif testlerin performansı şu şekildedir:
| Klinik Test | Uygulama Mekanizması | Sensitivite (Duyarlılık) | Spesifisite (Özgüllük) |
|---|---|---|---|
| Karpal Kompresyon Testi | Hekimin başparmağı ile karpal tünel üzerine 30 sn boyunca direkt ve sürekli bası uygulaması. | %64 | %83 |
| Phalen Testi (Ters Dua) | El bileklerinin 90 derece tam fleksiyonda birbirine itilerek 1 dakika tutulması. | %68 | %73 |
| Tinel Belirtisi | Median sinirin geçtiği karpal tünel üzerine refleks çekici veya parmakla perküsyon yapılması. | %50 | %77 |
Eğer karpal kanal içinde bir tümör veya ganglion kistinden şüpheleniliyorsa Yüksek Çözünürlüklü Ultrasonografi (USG) veya MRG görüntüleme istenir.
Tedavi Seçenekleri ve İyileşme Süreci
KTS yönetimi, sinirdeki kalıcı hasarı önlemeyi hedefler. Sadece duyusal anomalilerin olduğu hafif ve orta şiddetli vakalarda konservatif tedavi altın standarttır. El bileğini nötral pozisyonda (düz) tutan gece atelleri (splint) kanal basıncını düşürerek semptomlarda dramatik bir rahatlama sağlar. Median sinirin doku içindeki hareketliliğini artıran nöral kaydırma (nerve gliding) egzersizleri fizyoterapistler tarafından sıklıkla uygulanır. Ağrı kontrolü için lokal kortikosteroid enjeksiyonları çok hızlı sonuç verir; akupunktur ve Ekstrakorporeal Şok Dalga Terapisi (ESWT) gibi destekleyici yöntemler lokal ödemi dağıtarak kavrama kuvvetini artırır.
Motor güç kaybının başladığı, tenar atrofinin görüldüğü veya konservatif tedaviye dirençli ileri evre KTS vakalarında cerrahi müdahale (Karpal Tünel Gevşetme) kaçınılmazdır. Cerrahi tekniklerde son yıllarda minimal invaziv yaklaşımlara büyük bir geçiş yaşanmaktadır:
- Açık Cerrahi: Transvers karpal bağ avuç içinden yapılan tam bir kesi ile serbestleştirilir.
- Endoskopik Gevşetme: Kamerayla daha küçük bir delikten girilerek bağ kesilir. Kas gücünün geri kazanılması ve işe dönüş süresi açık cerrahiye göre anlamlı derecede kısadır.
- Ultrason Eşliğinde Karpal Tünel Gevşetme (UCTR): İşlem sadece 1-3 mm boyutunda bir kesi ile ultrason rehberliğinde yapılarak doku hasarı minimuma indirilir.
- WALANT Tekniği: Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet tekniği sayesinde genel anestezi veya koldan kanı boşaltan turnike (sıkıştırıcı bant) kullanılmadan sadece lokal anestezi ile işlem gerçekleştirilir, bu da anestezi komplikasyonlarını ve derlenme sürelerini sıfıra indirir.