Aşil Tendon Rüptürü

Etyopatogenez, Vasküler Anatomi ve Risk Analizi

Aşil tendon kopmalarının büyük çoğunluğu, tendona kalkaneal yapışma (insertio) bölgesinin yaklaşık 2 ila 6 santimetre proksimalinde meydana gelir. Bu spesifik anatomik bölge, tendon liflerinin sarmal (spiral) şekilde büküldüğü ve doku içi kanlanmanın (vaskülarizasyon) insan vücudundaki en düşük seviyede olduğu "avasküler/hipovasküler zon"dur. Düşük kan akımı, mikro yırtıkların hücresel onarımını engeller.

Yaralanmanın ardındaki mekanizma çoğunlukla diz ekstansiyondayken ayak bileğinin şiddetli, ani ve beklenmedik şekilde dorsifleksiyona (yukarı doğru) zorlanması veya aşırı eksentrik yüke maruz kalmasıdır. Tendonun kopma eşiğini düşüren ciddi tıbbi komorbiditeler mevcuttur. Uzun süreli veya akut florokinolon grubu geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, tendon içine uygulanan lokal kortikosteroid enjeksiyonları veya sistemik steroid kullanımları kollajen nekrozuna (hücre ölümü) neden olarak tendonu kimyasal yolla kırılgan hale getirir. Sistemik metabolik hastalıklar olan son dönem böbrek yetmezliği (ESRD), diyabet, hiperparatiroidizm, romatoid artrit ve gut hastalığı, tendon dokusu içinde dejeneratif tendinozis (hücre dışı matris bozulması) yaratarak spontan rüptür riskini katlayarak artırır.

Klinik Diagnostik Yöntemler ve Yanlış Teşhis Paradoksu

Aşil rüptürünün klasik hasta hikayesi son derece dramatiktir. Hasta spor yaparken aniden baldırına arkadan birinin taş veya "tekme" attığı hissine kapılır, dönüp arkasına baktığında kimseyi göremez. Kopma anında bazen dışarıdan bile duyulabilen akustik bir "pop" veya çatlama sesi işitilir. Etkilenen ayağın üzerinde parmak ucuna kalkmak imkansızlaşır ve şiddetli ağrı eşliğinde eklem arkasında masif bir şişlik ve morarma (ekimoz) gelişir.

Klinik değerlendirmede kullanılan altın standart ve en belirleyici fizik muayene yöntemi Thompson Testi'dir. Hasta sedyeye yüzüstü yatırılır, dizleri 90 derece bükülür. Hekim, hastanın baldır kasını kuvvetlice sıkar. Sağlıklı bir tendonda bu sıkma işlemi ayağın otomatik olarak plantarfleksiyona (aşağı) inmesini sağlar. Tendon kopuksa ayak tamamen hareketsiz kalır (test pozitif kabul edilir). Thompson testinin duyarlılığı (sensitivite) %96 ila %100, özgüllüğü ise (spesifisite) %93 ila %100 oranında olup, tanı için tek başına yeterlidir. Bu denli yüksek spesifisiteye rağmen, hastaların ayak bileğindeki diğer yedek fleksör kasları (tibialis posterior, fleksör digitorum vs.) kullanarak bir şekilde yürütebilmeleri nedeniyle, acil servise başvuran Aşil rüptürlerinin %20 ila %25'ine yanlışlıkla basit bir "ayak bileği burkulması" teşhisi konmakta ve tedavi gecikmektedir. Ultrasongrafi (USG) ve MRG, teşhisin belirsiz olduğu veya ameliyat planlaması gerektiren kompleks/kronik vakalar dışında rutin olarak zorunlu değildir.

Cerrahi ve Konservatif Tedavi Karşılaştırması

Aşil tendonu tedavisinde on yıllardır süregelen operatif (cerrahi) ve non-operatif (konservatif) tercih kavgası, rehabilitasyon bilimindeki devrimsel ilerlemeler sayesinde yepyeni bir boyuta taşınmıştır.

• Konservatif Tedavide "Yeni Dönem": Geleneksel yaklaşımlarda hastalar aylarca diz altı alçıda hareketsiz bırakılırdı ve yeniden yırtılma (re-rüptür) oranları çok yüksekti (%12.6'ya karşılık cerrahide %3.5). Ancak modern fonksiyonel tedavi protokollerinde hastalar ilk 2 haftalık hareketsizlikten (koltuk değneğiyle sıfır ağırlık) sonra hemen, topuk yükselticileri (heel lifts) içeren özel yürüme botlarına alınmakta ve kademeli ağırlık aktarımına (optimal yüklenme) başlatılmaktadır. Bu agresif fonksiyonel rehabilitasyon yaklaşımı, konservatif tedavinin re-rüptür oranlarını mucizevi bir şekilde düşürerek cerrahi yöntemlerle (%1.6 civarı risk farkı) istatistiksel olarak eşit hale getirmiştir. Üstelik konservatif yöntem; anestezi riski, ameliyat yeri enfeksiyonu (cilt florası nedeniyle yüksek riskli bölgedir) ve yara yeri açılması (dehissens) gibi cerrahi komplikasyonların hiçbirini taşımaz, bu nedenle sedanter hastalarda, obezlerde, diyabetik veya komorbiditesi yüksek hastalarda mutlak ilk seçenektir.
• Modern Cerrahi Teknikler: Elit sporcular, genç ve fiziksel kapasitesi çok yüksek profesyoneller daha hızlı sahaya dönüş (Return to Play) ve yüksek stabilizasyon amacıyla cerrahiyi tercih edebilmektedir. Cerrahide, açık, mini-açık veya perkütan (ciltten girerek) teknikler kullanılarak kopan tendonun saçaklanmış uçları temizlenir (debridman) ve sağlamlıkları kanıtlanmış "Krakow" veya "Giftbox" gibi kilitli dikiş (interlocking stitch) metotlarıyla birbirine dikilir. Minimal invaziv teknolojiler arasında yer alan PARS (Percutaneous Achilles Repair System) tekniği sayesinde ayak arkasında devasa kesiler açmak yerine, ufak ponksiyon deliklerinden geçirilen cihazlarla dikiş atılmaktadır; ancak sinir gözle görülmeden yapıldığı için %18 oranında sural sinir hasarı riski barındırır.

Geç kalınmış, araları çok açılmış kronik yırtıklarda, ayak başparmağını hareket ettiren Fleksör Hallusis Longus (FHL) kasının tendonu transfer edilerek bölgeye güçlendirici yeni bir bağ dokusu nakledilebilir; FHL kasının transfer sonrası mekanik yüklere %52 oranında hipertrofi ile biyolojik adaptasyon sağladığı kanıtlanmıştır. Ayrıca iyileşmeyi ivmelendirmek amacıyla ameliyat esnasında Trombositten Zengin Plazma (PRP) veya Kemik İliği Aspirat Konsantresi (BMAC) gibi hücresel biyolojik ajanların (rejeneratif tıp) tendon uçlarına enjekte edilmesi son derece popüler ve etkili bir güncel yaklaşımdır. Hangi tedavi seçilirse seçilsin, baldır (calf) kaslarının güçlendirilmesine dayanan ağır fizik tedavi 6 aydan 1 yıla kadar titizlikle sürdürülmelidir; zira baldır kası yaralanmadan sonraki ilk 1 yıl içinde eski gücüne kavuşturulamazsa kalıcı kalmaktadır.