Omuz İnstabilitesi
Omuz instabilitesinin etiyolojisi, TUBS ve AMBRI sendromları, klinik muayene testleri ve cerrahi tedavi algoritmaları.
Özet
Omuz instabilitesinin etiyolojisi, TUBS ve AMBRI sendromları, klinik muayene testleri ve cerrahi tedavi algoritmaları.
Omuz çıkıkları akut bir travmayı tanımlarken; omuz instabilitesi, eklemdeki kemik, labrum ve bağ kompleksinin stabilizasyon kapasitesinin kronikleşerek yetersiz kalması sonucu humerus başının normal anatomik sınırlarının ötesine (subluksasyon veya dislokasyon) geçmesi ve bu durumun hastada omuzda güvensizlik, boşluk hissi, ağrı ve fonksiyonel kısıtlılık yaratması durumudur. Tüm instabilite vakalarının %95'i omuz önündeki (anterior) yapıların gevşemesinden kaynaklanır.
Etiyoloji ve Sendromik Sınıflandırma
Omuz instabilitesi vakaları, gelişen semptomların doğasına, travma öyküsüne ve doku kalitesine göre iki ana teorik sendrom altında sınıflandırılır:
- TUBS Sendromu (Traumatic, Unilateral, Bankart, Surgery): Belirli ve şiddetli bir makrotravma sonrası oluşan, omuzun tek bir yönünde stabilite kaybı yaşanan (genellikle anterior), anatomik olarak belirgin bir Bankart yırtığının olduğu ve tedavisinde yüksek oranda cerrahi gerektiren hasta grubudur.
- AMBRI Sendromu (Atraumatic, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Inferior capsular shift): Belirgin bir kaza veya travma öyküsü olmaksızın, doğuştan gelen bağ dokusu gevşekliği (hiperlaksite sendromları), eklem kapsülü patolojileri veya tekrarlayan çok küçük zorlanmalar (mikrotravmalar) sonucu gelişen instabilite tipidir. Genellikle iki taraflıdır, omuz birden fazla yöne doğru (multidireksiyonel) oynama yapar. Cerrahi yerine agresif rehabilitasyon ilk seçenektir.
Bunun dışında, inme (strok), brakiyal pleksus lezyonları veya serebral palsi gibi santral sinir sistemini etkileyen nöromusküler hastalıklar da kas tonusunu bozarak atraumatik inferior subluksasyonlara (inaktif kaslardan dolayı omuzun aşağı düşmesi) neden olur.
Kapsamlı Fizik Muayene ve Görüntüleme
İnstabilitenin yönünü ve tipini belirlemek için klinik pratikte özel provokasyon testleri uygulanır:
- Anterior Apprehension (Korku) Testi: Omuz 90 derece yana açık ve 90 derece dışa dönükken hekim humerus başına öne doğru basınç uygular. Hastanın omzunun çıkacağından korkması, yüzünü buruşturması ve kasılması (guarding) testin en önemli pozitif bulgusudur.
- Jobe (Relocation) Testi: Korku pozisyonundaki hastanın omuz eklemine bu kez önden arkaya doğru bir baskı yapılarak omuz yerine oturtulur. Ağrının ve korkunun anında kaybolması instabiliteyi kanıtlar.
- Load and Shift Testi: Hekimin eklemi merkezleyerek öne ve arkaya doğru uyguladığı fiziksel translasyon miktarını ölçer.
- Sulcus Bulgusu (Sign): Hekim hastanın kolunu aşağı doğru çektiğinde, akromion kemiği altında deride belirgin bir oluk (çukur) oluşur. Bu durum, kapsülün genel gevşekliğini ve çok yönlü instabiliteyi işaret eder.
Cerrahi kararını standardize etmek için, hastanın yaşını, spora katılım düzeyini, radyolojik kemik kaybı oranlarını (Hill-Sachs ve glenoid defekti) hesaplayan İnstabilite Şiddet İndeksi Skoru (ISIS) kullanılır.
Konservatif İzlem ve Cerrahi Algoritmalar
Tedavi stratejisi AMBRI ve TUBS grupları arasında keskin bir ayrım gösterir.
- Rehabilitasyon (Konservatif Yönetim): AMBRI sendromlu, bağ dokusu doğuştan gevşek hastalarda ve omuzun belirli pozisyonlarda hafif çıktığı subluksasyon durumlarında tek başına fizyoterapi yüksek başarı oranlarına sahiptir. Nöromusküler adaptasyon, propriyoseptif kontrol ve omuz kuşağı kaslarının (rotator cuff) güçlendirilmesi, omuz başına aktif bir kas bariyeri oluşturarak eklemi dinamik bir şekilde tutmayı hedefler. Semptomları tetikleyen hareketlerden uzak durulması (aktivite modifikasyonu) günlük yaşamı rahatlatır.
- Cerrahi Müdahaleler: Genç yaşta temas sporları yapanlarda, günlük uyuma ve giyinme gibi hareketlerde bile omzu çıkanlarda ve TUBS sendromu profiline uyan hastalarda cerrahi kaçınılmazdır.
- Artroskopik Bankart Tamiri: Kapsülün ve labrumun kapalı cerrahi sistemlerle titanyum veya biyo-emilebilir çapalar (ankorlar) yardımıyla glenoid kemiğine yeniden dikilmesi ve sabitlenmesidir.
- Latarjet Operasyonu: Anterior glenoid kemiğinde %20'den fazla kayıp (kırık veya aşınma) varsa, kürek kemiğinin korakoid çıkıntısı kaslarıyla birlikte kesilip glenoidin önüne bir kemik bloğu olarak vidalanır.
- Remplissage: Humerus başının arkasındaki göçük (Hill-Sachs) çok büyükse, infraspinatus kasının tendonu bu boşluğun içine dikilerek boşluk doldurulur.
Cerrahi sonrasında hastalar haftalarca omuz askısı kullanarak eklem kapsülünün bağ dokusuyla kaynamasını (fibröz iyileşme) bekler. Özellikle ilk 6-8 hafta boyunca omzu aşırı dış rotasyona zorlayan tüm egzersizler cerrahi dikişleri yırtabileceği için yasaktır. Tam hareket açıklığına ulaşmak 3 ayı, spora profesyonel düzeyde geri dönüş ise 6 ay ile 1 yıl arası bir süreyi bulmaktadır.